Чем опасен серотониновый синдром при приеме антидепрессантов?

Серотониновый синдром (СС, серотониновая интоксикация) — довольно редкое осложнение при лечении антидепрессантами, которое является потенциально смертельным. Осложнение развивается при приеме ЛС, повышающих активность серотониновых рецепторов. Обычно развивается при назначении 2 и больше препаратов, когда происходит сочетание препаратов СИОЗС и ИМАО.

Сущность проблемы

СС – дозозависимый синдром. Антидепрессанты начали свое восхождение еще в 60-е годы 20 века. Темп жизни возрастал уже тогда и весь напряг снимался не релаксацией и мышечной разрядкой, а транквилизаторами.

Они почти всегда содержали в себе СИОЗС, они гораздо легче переносятся, чем ТЦА и не дают токсических эффектов. Тогда впервые и было замечено развитие СС при определенных нарушениях приема. Несколько описанных таких случаев имели летальный исход и врачи стали устанавливать правила приема антидепрессантов.

Было выявлено, что не только ИМАО играют роль, но и прием таблеток для похудения, противокашлевые препараты с декстрометарфаном, наркотики, алкоголь и пр. Механизм развития СС объясняется тем, что в синаптической щели накапливается избыток серотонина в результате длительного возбуждения его рецепторов.

Общие понятия о серотонине

Серотонин часто считают гормоном счастья, он регулирует работу нейронов мозга, являясь нейромедиатором, т.е. переносчиком импульсов между клетками и мозгом или между нейронами. Когда серотонин выходит в синаптическую щель, количество его после передачи импульса должно регулироваться, когда его работа практически завершена. Количество в таком случае уравновешивается обратным его захватом (возврат гормона в первую клетку), обратной связью, т.е. информированием клеток о количестве серотонина; ферментами для расщепления гормона.

Но серотонин выполняет не только эти функции, он еще регулирует нормальный циркадный ритм, путем превращения в мелатонин; участвует в терморегуляции, сохранении либидо, создании хорошего настроения, сохранности мышечного тонуса, аппетите, уменьшении болевых ощущений. Он же повышает обучаемость, регулирует память; повышает стрессоустойчивость; влияет на меланин.

Меланин ускоряет старение и понижает глюкозу в крови. Переизбыток серотонина нарушает равновесие всех этих процессов. Расщепляющие ферменты блокируются, обратный захват нарушается, а рецепторы серотонина слишком активируются, серотонина выделяется много.

Общие положения о СС

При нем развиваются 3 большие группы симптомов: психические, нервно-мышечные и вегетативные. Диагностики в виде использования инструментальных методов, анализов лаборатории – не разработано и не проводится. Диагностика основана только на клинических симптомах. Также отмечено, что пациенты с признаками СС редко обращаются к врачу. Но даже если обратятся, не все врачи в состоянии поставить диагноз и оказать помощь.

Проявления СС слишком неспецифичны, диагноз должен ставиться только на основании нескольких проявлений. При совместном употреблении антидепрессантов и наркотиков, серотонин сначала становится избыточным, потом он истощается и наступает серотониновый провал – через сутки после начала приема.

Хотя первые симптомы СС начинают ощущаться сразу, многое определяется индивидуальной чувствительностью. 50% случаев – ощущения проявляются в первые 2 часа. 25% за первые 24 часа. Еще 25% после суток.

Клиническая картина

Психические нарушения и симптомы появляются первыми: психомоторное возбуждение; повышение тревожности с переходом в панику; появление чувства эйфории со “словесным поносом”. Симптомы тяжелой степени нарушений – возникновение бреда и обманов восприятия (галлюцинаций), поведенческие нарушения. Клиника определяется также по степени тяжести протекания синдрома.

Некоторые врачи могут принять симптоматику за обострение психоза уже имеющейся патологии. Тогда дозы антидепрессантов могут быть повышены, а это еще больше утяжеляет клинику. Вегетативные проявления также различаются по тяжести синдрома.

Среди них: нарушения ЖКТ:

• понос, тошнота, иногда рвота;
• колики в животе и бурление;
• зрение – появление мидриаза, слезотечение;
• учащение дыхания и пульса;
• гипертермия до 40 градусов и выше (развивается при тяжелом течении СС, и нередко предшествует летальному исходу.
• появляются ознобы, цефалгии;
• профузная потливость;
• слюнотечение.

Только одна вегетатика не дает оснований для диагноза.

Нервно-мышечные нарушения – включает в себя много признаков, возникает:

• гиперрефлексия, особенно на ногах;
• появление патологических рефлексов – симптом Бабинского;
• ригидность мышц, тризм. Неусидчивость на месте;
• парестезии;
• периодические непроизвольные сокращения отдельных мышечных волокон – тогда возможно нарушение артикуляции и дикции;
• такие же самопроизволы отмечаются и со стороны глазных яблок.

Они могут заворачиваться вверх или вниз, наступает т.н. ОГК или судорога взора, когда глаза содружественно направлены вверх и латерально; нарушения движений зрачка – непроизвольные его колебания в высокой частоте – нистагм; тремор конечностей и координационные нарушения (атаксии). Судороги (чаще в ногах) и вычурные позы или опистотонус.

Если лечение не проводится, состояние утяжеляется и больной впадает в маниакальноподобное состояние со скачками мыслей, со смазанностью и ускорением речи, бессонницей, двигательным возбуждением и иногда дезориентировкой.

На заключительном этапе СС начинает походить на ЗНС – злокачественный нейролептический синдром. При этом сразу повышается температура, идет профузное потение, лицо становится маскообразным, кожа на лице сальная. При присоединении острых ССН наступает смерть.

Чаще всего, серотониновый синдром характеризуется появлением 2-3 признаков из всех групп. Обычно они мало интенсивны и многие не обращают на них внимания – в этом большая сложность.

Но если серотонин растет, симптомы начинают нарастать очень быстро. При этом временной промежуток может быть всего несколько часов или суток – манифестация быстрая.

Течение синдрома имеет 3 степени тяжести:

1. Легкая степень – зачастую остается незамеченной. Она характеризуется небольшим учащением пульса, тремором и гипергидрозом.
2. Средняя тяжесть – симптомы более резкие: возникает выраженная тахикардия, АГ, гипертермия до 40, мидриаз, нистагм, возбуждение эмоций и движений.
3. Тяжелая степень все симптомы в наличии, больной теряет сознание и впадает в кому.

Возможные осложнения

Точная их частота не установлена. Более 80% случаев осложнений не вызывает. Летальность до 12%. Частота возникновения СС по некоторым данным составляет 14-16% при передозировке СИОЗС.

Смертельно опасные осложнения: рабдомиолиз, полиорганная недостаточность (ОПН, печеночная в т.ч.), гиперкалиемия, резкий сдвиг КЩР в сторону ацидоза, гипоксия и крайнее проявление дыхательной недостаточности из-за спазма мышц дыхательных мышц (РДСВ респираторный дистресс-синдром взрослых). Как следствие аспирационная пневмония, ишемия мозга, НК, ОССН, ИМ, лейко- и тромбоцитопения, тонические и последующие клонические судороги.

Патогенез

Серотониновый синдром не зря называют интоксикацией серотонином. Организм действительно отравляется серотонинергическими препаратами, которые ведут к накоплению серотонина. Почему это происходит?

Серотонин ведет себя следующим образом:

1. В отростке одного нейрона при необходимости передачи информации серотонин создает пузырьки, при помощи которых выходит в синаптическую щель.
2. Здесь он крепится к мембранным рецепторам соседнего нейрона.
3. Этот соседний нейрон также возбуждается и передает сигналы дальше.

Число серотониновых рецепторов выше всего в ретикулярной формации ствола мозга.

При СС расщепляющие серотонин ферменты блокируются, обратная связь передачи информации нарушается; гиперактивность рецепторов серотонина нарастает. Все это происходит из-за употребления антидепрессантов.

Комбинации лекарств, при которых развивается СС:

1. СИОЗС и ИМАО;
2. ИМАО и таблетки для похудения;
3. ИМАО и тироксин;
4. СИОЗС и/или МАО и препараты зверобоя;
5. СИОЗС и/или МАО с триптофаном, и экстази; триптофан – предшественник серотонина.
6. СИОЗС с литием;
7. СИОЗС и таблетки от кашля; Трамадол; карбамазепин; леводопа; гептрал; церукал; ТЦА; атипичные нейролептики.
8. Сочетание ТЦА с клоназепамом, тиоридазином и пр.

Кроме этих сочетаний, увеличить уровень серотонина могут и сами СИОЗС в начале лечения; превышение назначенных доз. Если придерживаться дозировок, рекомендованных врачом, серотониновый синдром не развивается. Синдром может возникнуть при переходе с СИОЗС на ИМАО без перерыва.

Факторы риска

Кроме сочетаний ЛС, значение имеют и возраст больного; например, у пожилых он может развиться даже при средних терапевтических дозах. Также зависит картина от сохранности печени и почек; индивидуальной непереносимости, степени обезвоживания организма, уровня физических его нагрузок.

Риск повышается и при имеющихся ССЗ. Иногда могут спровоцировать синдром лечебные меры без применения лекарств например, при приеме Флуоксетина в течение 5 лет развился СС у больного после коронарной у него ангиографии.

Диагностические мероприятия

Описанная симптоматика СС достаточно полиморфна. Соглашений по обоснованию диагностики не выработано и сегодня. Поэтому говорить о четкости критериев диагностики не приходится.

Разные ученые по-разному освещают проблемный вопрос. Кроме того, врачи слабо информированы о том, что такое серотониновый синдром. Поэтому мало выраженные симптомы интоксикации серотонином не замечаются врачами или принимаются за другие нарушения с последующим повышением дозы СИОЗС.

Для постановки диагноза добросовестный врач должен изучить подробный анамнез по поводу приема любых психотропных или запрещенных веществ и БАДов, которые способны вызывать указанный синдром.

J. W. Radomski с соавторами предложили следующий комплекс диагностических критериев:

1. Если к проводящемуся лечению у больного был добавочно назначен прием антидепрессантов или увеличена их доза; должны присутствовать минимально 4 больших признака или 3 больших и 2 малых.
2. Должны быть исключены все другие этиологии клиники – инфекции, эндокринопатии, токсины и пр.
3. Отсутствие приема нейролептиков или повышение его дозы.

Большие и малые симптомы при серотониновом синдроме (по J. W. Radomski):

1. Психические: большие — нарушения сознания; эйфория; прекома и кома.
2. Малые признаки – возбуждение и бессонница.
3. Неврологические: большие симптомы — мышечная ригидность, дрожь, повышение рефлексов; малые признаки — мидриаз, нарушенная координация.
4. Вегетативные большие симптомы: потливость и лихорадка; малые — тахикардия, тахипноэ, диарея, скачки АД.

Профилактические мероприятия

Лучшей профилактикой является назначение антидепрессантов врачом и соблюдение указанных дозировок. Соблюсти 2 недели перерыва нужно, если: отменяется Прозак и назначается СИОЗС:

• отменяется СИОЗС и назначается ИМАО;
• меняется СРИЗС.
• 5 недель перерыва должно быть после отмены Флуоксетина и назначением ИМАО; 8 недель у пожилых.

После лечения кломипрамином перерыв перед СИОЗС – 3 недели. Длительность перерыва определяется периодом полувыведения. Он должен составлять не менее 5 периодов полувыведения – это минимум. Усредненная продолжительность таких «каникул» должна быть 2 недели.

У тех, кто уже перенес однажды СС, возобновление лечения СИОЗС начинают не раньше 2 недель перерыва. Это т.н. период отмыва, когда удаляются организмом все остатки препаратов. Новые назначаемые средства должны иметь низкую серотонинергическую активность. Возобновление терапии начинается с низких доз; их вводят капельно и медленно.

Принципы лечения

Специального лечения не разработано. Тяжесть патологии определяет и выбор лечения:

• полная отмена СИОЗС;
• выведение остатков метаболизма препаратов;
• антагонисты рецепторов серотонина – назначают сразу;
• симптоматическое лечение.

Итак, при отмене всех СИОЗС симптомы быстро уменьшаются в течение 6-12 часов, а уже через сутки их нет.

Далее следует лечение симптомов и уход. Больных надо лечить в интенсивном отделении с участием токсикологов и терапевта. Больной постоянно должен наблюдаться – все его главные функции.

В легких случаях достаточно назначение бензодиазепинов и отмена СИОЗС. Средняя степень тяжести – сердечные средства, дыхательные корректоры и антипиретические.

Активное охлаждение сочетают с миорелаксантами, возможно даже применение эндотрахеальной интубации и ИВЛ. Для поддержания общего состояния организма назначают Метисергид, Парацетамол, Лоразепам и Адреналин.

• Метисергид – антисеротониновый препарат. Он снимает цефалгии, нормализует сон, улучшает самочувствие. Не применяется при гипотензии, ИБС, патологиях печени и почек.
• Парацетамол – анальгетик и антипиретик. Можно применять до 4 раз в сутки с интервалом 6 часов. При проктитах и беременности не назначают.
• Лоразепам – седатик, нормализует засыпание. Суточная доза не больше 2 мг. В большей дозе принимают вечером. При психозах и судорогах не назначают.
• Адреналин – разово не больше 1 мл, в сутки – не больше 5. Аритмии, тахикардия и гестация – противопоказания. Витамины при лечении не применяют. Они усугубляют состояние больного.

Используется ли физиотерапия? Нет.

При возбужденном состоянии больного может потребоваться фиксация больного. Она применяется в крайних случаях и кратковременно. Любое стеснение может усилить ацидоз и вызвать летальный исход. При тяжелом течении процесса применяют низкие дозы Аминазина парентерально. Но он может вызвать ортоколлапс – это надо иметь в виду. Чтобы этого не произошло, проводится гидратация организма инфузионной терапией.

Использование таких препаратов, как пропранолол, бромокриптин и дантролен не проводят, они ухудшают общее состояние больного. Например, неселективный бета-адреноблокатор Пропранолол вызывает тахикардию, снижение АД и неприятные вегетативные нарушения. Бромокриптин усиливает серотонинергические проявления; миорелаксант Дантролен (из группы Баклофена) сам способен вызвать признаки СС.

Некоторые ратуют за эти препараты, пытаясь доказать их эффективность. Но, скорее всего, если эффект и был, значит диагноз СС был ошибочным.

Таким образом, подводя итог сказанному, хочется отметить, что назначение антидепрессантов всегда должен заниматься только врач и он же должен больного наблюдать.

Синдром отмены транквилизаторов и антидепрессантов

Сновидения предвестники психоза

СИОЗС-индуцированный апатический синдром

СЕРОТОНИН это…. гормон счастья. Серотониновый стресс.

Психотренинг №2: Антидепрессанты…

антидепрессанты как наркотики вызывают зависимость, ослабляя психику, разрушая волю консультации

СЕРОТОНИН это…. гормон счастья. Серотониновый стресс. Без текста

Прием нейролептиков и синдром их отмены

Серотониновая диета

Синдром отмены транквилизаторов и антидепрессантов Сновидения предвестники психоза СИОЗС-индуцированный апатический синдром СЕРОТОНИН это…. гормон счастья. Серотониновый стресс. Психотренинг №2: Антидепрессанты… антидепрессанты как наркотики вызывают зависимость, ослабляя психику, разрушая волю консультации СЕРОТОНИН это…. гормон счастья. Серотониновый стресс. Без текста Прием нейролептиков и синдром их отмены Серотониновая диета

(Пока оценок нет)

Загрузка...