Диффузный токсический зоб: диагностика и лечение тиреотоксикоза

Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса, ДТЗ, базедова болезнь, болезнь Парри, или Флаяни) – заболевание ЩЖ, при котором отмечается ее гиперфункция и гипертрофия с синдромом тиреотоксикоза и его токсическим воздействием. Заболевание относится к жизни угрожающим, потому что при нем наступают необратимые изменения всех органов и тканей, особенно в ССС, костной и ЦНС.

Общая информация

ДТЗ – такое обозначение применяется в России, англоязычных странах – болезнь Грейвса, у немцев – называют базедовой болезнью. Патология является системной аутоиммунной, когда к некоторым антигенам собственный иммунитет вырабатывает антитела. Среди таких антигенов рецепторы тиреотропного гормона (ТТГ), тиреопероксидазы (ТПО) и тиреоглобулина (ТГ).

ЩЖ поражается при этом диффузно, и сопровождается не только тиреотоксикозом, но и внетиреоидной патологией (ЭОП, претибиальная микседема, акропатия и пр.).

Наличие всех проявлений встречается редко, поэтому наличие их не всегда носит окончательный характер. Более важно поражение ЩЖ. Впервые патология описана в 1825 г. КалебомПарри, через 10 лет Робертом Грейвсом, а еще через 5 лет Карлом фон Базедовым.

Этиология и патогенез болезни

Заболевание носит мультифакторный характер. Аутоиммунный процесс всегда имеет наследственный характер. Но это не означает, что патология разовьется на 100%, для этого необходимо наличие факторов-провокаторов (триггеров). Наиболее распространен и важен вездесущий триггер в виде хронического очага инфекции в ЛОР-органах.

Иммунная система всегда защищает организм от чужеродных патоагентов. По определенным моментам иммунная система становится дефектной и начинает принимать свои клетки за чужие и вырабатывает против них антитела, призванные их уничтожать.

Нос, уши и горло вместе со ЩЖ имеют один общий слив – лимфатическая система, в которую смываются все токсины и патогены. Они проходят через ЩЖ, неоднократно помечая ее как зараженную.

И тогда собственный иммунитет считает своим долгом организм защитить и направляет своих киллеров в зону щитовидки, начинает разрушать подряд все клетки – свои и чужие.

Так возникают и этим обусловлены аутоиммунные процессы. ДТЗ имеет в этом случае свою особенность – появляющиеся антитела не разрушают ЩЖ, а начинают ее стимулировать, и этот процесс становится неконтролируемым и избыточным. Это происходит потому, что антитела вырабатываются к ТТГ-рецепторам, который и стимулирует работу ЩЖ. В итоге возникает тиреотоксикоз с токсическим на организм действием. Реакции метаболизма усиливаются, вся энергия истощается, что пагубно для всех тканей и клеток, из которых наиболее восприимчивыми оказываются ССС и ЦНС. А ткань железы равномерно и диффузно разрастается – появляется зоб.

Другие провоцирующие факторы:

• стрессы любого рода, особенно длительные;
• замечена связь между манифестацией заболевания после смерти близких.;
• симпатикотония, т.е. превалирование СНС;
• другие аутоиммунные процессы в семье СД 1 типа, миастения gravis, пернициозная анемия, ревматоидный артрит, гломерулонефрит, витилиго, болезнь Аддисона – они часто текут параллельно;
• ОЗГМ (ЧМТ и энцефалиты), потребление йода;
• эндокринопатии (гипофиза патологии, надпочечников, половых желез).

При сочетании эндокринопатий с ДТЗ патология называется уже аутоиммунным полигландулярным синдромом 2 типа.

Курение увеличивает шанс заболеть вдвое. Вопрос запуска и причины аутоиммунных патологий изучается до сих пор.

Эпидемиология

По данным разных исследователей, 85% тиреотоксикоза связано с ДТЗ. Ежегодно в США и Англии регистрируется по 200 случаев новых заболеваний на каждые 100 тыс. населения.

Превалирует женский пол в 7 раз чаще, причем больше городские жительницы. Патология более характерна для европейцев. Возраст может быть любой, но пик от 20 до 40 лет. Йододефицит большой роли для развития тиреотоксикоза не играет.

Классификация патологии

Классификация по тяжести симптомов вне зависимости от размеров железы (Фадеев В.В.,Мельниченко Г.А., 2007):

1. Субклинический вариант – легкое течение – симптомы стертые или отсутствуют. Могут быть только невротические жалобы, ЧСС не превышает 100 уд/мин; ритм сердца не нарушен. Нет эндокринопатий, в крови снижен ТТГ,содержание св.Т4 и св.Т3 в пределах референсных значений.
2. Манифестный или среднетяжелый вариант – симптомы в виде потери веса в пределах 8-10 кг/месяц, тахикардия более 100-110 уд.в мин. ТТГ заметно снижено, св.Т4 и св.Т3 повышены.
3. Тяжелый или осложненный вариант – больной становится истощенным, нарушена работа ССС (мерцательная аритмия, СН), дистрофия почек и печени, психозы.

Такая форма возникает при длительном течении без лечения. ТТГ низкое, повышение Т3 и Т4.

Классификация зоба по ВОЗ от 2001 г.:

• 0 степень увеличения – зоб отсутствует и доля железы по величине не превышает дистальной фаланги большого пальца руки больного);
• 1 степень – зоб можно обнаружить только пальпаторно; ЩЖ не увеличена визуально;
• 2 степень – зоб четко виден при этой систематизации неудобство в том, что все увеличения без разделения относятся к 2 степени.

Классификация степени увеличения ЩЖ по Николаеву О.В., 1955 г.:

• 0 степень – зоба нет;
• I – пальпаторно определяется перешеек ЩЖ;
• II – пальпируются гипертрофированные боковые доли;
• III – железа видна визуальн (толстая шея);
• IV – четкий визуализированный зоб;
• V – мегаразмеры зоба.

Тактика лечения степеней различна, этим система удобна.

Клиническая картина

Тиреотоксикоз (гипертиреоз) с диффузным зобом имеет симптомы, которые им и его степенью определяются. У пациента со стороны ЦНС имеется:

• раздражительность;
• повышение возбудимости;
• плаксивость и перепады настроения;
• суетливость и бессонница;
• возможно появление психозов.

Повышение сухожильных рефлексов, без лечения нарастает мышечная слабость.

ССС сердцебиение, мерцательная аритмия, одышка с развитием СН; повышение АД, в финале – миокардиодистрофия и развитие НК.

ЖКТ – прогрессирующее похудание при булимии, частая диарея, моторика кишечника ускорена. Гиперметаболизм отмечаются гипергидроз, субфебрильная температура, слабость мышц, адинамия и остеопороз.

Очень характерно пучеглазие, симптом Мари (тремор пальцев рук), позже симптом телеграфного столба – дрожание всего тела.

Нарушения дермы: облысение и выпадение волос, ногти повреждаются и ломаются, кожа становится бархатистой, влажной и горячей на ощупь.

Иногда темнеют естественные кожные складки – в местах трения одеждой на шее, локтях и т.п.

Поражение половой сферы: нарушения МЦ и работы яичников, либидо снижается, потенция падает, эректильная дисфункция, гинекомастия у мужчин.

Возможны гипокортицизм, гепатоз. Нарушается усвоение инсулина клетками и развивается СД 2 типа.

Важный признак ДТЗ наличие зоба, но в 25-30% случаев его может и не быть.

ЩЖ мягкая, равномерно увеличена, даже при волнении заметно увеличивается, иногда в зоне ее локализации определяется систолический шум.

Величина зоба на тяжесть клиники не влияет. Даже небольшой зоб может давать тяжелую степень поражений.

При заболевании у 3-5% больных может отмечаться претибиальная микседема (в области голеней и стоп кожа становится отечной, плотной и багрово-синюшной, похожей на апельсиновую корку. Поражаться может 1 или стороны. Сопровождается зудом.

Возможные осложнения

Какие последствия могут быть? Болезнь со стажем дает: поражения ЦНС в виде интеллектуально-мнестических расстройств, миопатий с развитием тиреотоксического гипокалиемического преходящего паралича с периодическими и внезапными приступами слабости мышц.

Нарушения ССС (развитие «тиреотоксического сердца»), ЖКТ (гепатоз), ЭОП (появляется в 70% случаев через год после тиреотоксикоза).

При отсутствии адекватного лечения поражаются все системы организма. Человек инвалидизируется или может отмечаться летальность от аритмий и эмболий при этом, фибрилляций предсердий; НК.

Тиреотоксический криз

В 19% случаев развивается такое тяжелое осложнение, как тиреотоксический криз. Чаще появляется при тяжелом варианте патологии. При этом все симптомы внезапно становятся резко выраженными:

• появляется возбуждение, двигательное беспокойство, сменяющееся апатией и дезориентацией;
• температура больше 40, АД повышено, ЧСС более 120 уд/мин, кардиалгии, одышка, возможна мерцательная аритмия с НК или летальностью;
• тремор рук, проявления диспепсии, абдоминальные боли;
• иктеричность кожи;
• резкое уменьшение мочи (не более 100 мл за сутки) или отсутствие ее. Гипокортицизм проявляется в гиперпигментации кожи.

Резко повышается уровень Т3 и Т4, повышается выброс в кровь катехоламинов, падает работа надпочечников с уменьшением их гормонов. Летальность криза от 30 до 50%.

Провоцирующие факторы криза:

• неадекватность лечения;
• большие физические нагрузки;
• стрессы;
• операции, в т.ч. и на ЩЖ;
• РЙТ;
• инфекции;
• роды и беременность.

Базедова болезнь всегда имеет ЭОП эндокринная офтальмопатия, для диагностики имеет решающее значение, потому что патогномонична для ДТЗ и диагноз сомнений не вызывает.

Проявляется в выраженном, часто несимметричном пучеглазии. При взгляде вверх или в сторону появляется двоение в глазах; отмечается отек век, ощущение в глазах песка, блефароспазм, слезотечение.

Дополнительные глазные симптомы:

• симптом Грефе – при взгляде вниз видна верхняя часть склеры;
• симптом Кохера – при взгляде вверх видна полоска склеры между радужкой и верхним веком;
• симптом Дальримпля – взгляд как бы удивленный за счет широкого раскрытия глазной щели;
• симптом Краузе – глаза блестящие;
• симптом Штельвага – редкость мигания с отставанием верхнего века;
• симптом Розенбаха – закрытые веки мелко дрожат;
• симптом Мебиуса – при приближении предмета глаз не фокусируется.

У пожилых пациентов симптомов мало – 1-2. Превалирует кардиальная симптоматика. Зоб возникает в 60% случаев и у 14% стариков.

Принципы диагностики

Тиреотоксикоз диффузный диагностируется, токсический зоб имеет 4 этапа исследования. Это сбор жалоб; физикальное обследование; лабораторные данные и инструментальные.

Объективное физикальное обследование – диагностика по антропометрических данных; осмотр и исследование кожи, ногтей, измерение АД, ЧСС, тремора рук и тела; пальпация, перкуссия с выявлением поражений других органов.

Офтальмологическое обследование: наличие глазных симптомов, состояние глазного дна и экзофтальм.

Лабораторная диагностика

Главную роль играет определение ТТГ, Т3 и Т4. ТТГ менее 0,2 МЕ/л или полностью подавлен, т.е. не определятся. Т4 повышен. Если же Т3 и Т4 в N – это субклиническая форма. Диагностика в лаборатории проводит и определение титра антител к рецепторам ТТГ. Чем он выше, тем меньше будет эффективность консервативного лечения.

Общие анализы крови – проявления анемии. Биохимия крови – диагностика повышения ферментов печени, ЩФ, гиперкальциемии, гипергликемии, падение холестерина и триглицеридов.

Инструментальная диагностика

УЗИ – диффузное увеличение железы, гипоэхогенность тканей, усиление кровотока. Сцинтиграфия с радиоактивным йодом или технецием – радиоизотопные исследования железы построены на том, что захват изотопа повсеместно повышен.

ЭКГ – тахикардия, повышение зубцов Р и Т, фибрилляция предсердий, ЭС, ГЛЖ.

ТАБ – эта диагностика актуальна и проводится при подозрениях на опухоль.

Принципы лечения

Цели лечения:

1. Купирование проявлений тиреотоксикоза.
2. Приведение лабораторных показателей к норме;
3. Достижение состояния ремиссии. Первый и основной этап лечения для всех пациентов – приведение состояния пациентов к эутиреозу – такое состояние, когда функция железы нормализована.

Это достигается с помощью тиреостатиков, препаратов йода, назначением ß-адреноблокаторов.

Второй этап лечения – поддержание состояния эутиреоза.

Алгоритм лечения ДТЗ по Национальному руководству: немедикаментозное и консервативное лечение, хирургическое.

Не медикаментозное лечение:

1. Ограничить поступление любых источников йода.
2. Отказ от курения, нагрузок физических и кофе.
3. Полноценное сбалансированное и витаминизированное питание.
4. Седатики для снятия раздражительности.

Консервативная терапия

Длится курс от года до полутора, эффективность в 30-40% случаев. Тиреостатики: Мерказолил, Тирозол, Тиамазол, Метизол, Тиоурацил – выбор довольно широк. Все они имеют способность к аккумуляции в ЩЖ и подавляют продуцирование гормонов ЩЖ. Если после лечения ими наступил рецидив, повторное назначение нецелесообразно – результатов не будет.

Снижение дозы проводится строго индивидуально, что зависит от исчезновения симптомов – нормализация пульса, набор веса, отсутствие потливости и тремора.

Перхлорат калия – сейчас не назначается.

Карбонат лития – возможно назначение только при легкой форме или перед операцией при непереносимости тиреостатиков.

Препараты йода назначают только при подготовке к операции.

Хирургическое лечение

Целью является исключение любого возврата болезни. Производится тиреоидэктомия с оставлением небольшого участка не больше 2-3 мл, что ведет к гипотиреозу и компенсируется ЗГТ; при этом не бывает рецидивов. Если объем остатка будет меньше, процент рецидива увеличивается.

Показания к операции

Аллергия и неэффективность на тиреостатики, лейкопения, размеры зоба больше 3 степени с признаками сдавления соседних органов; загрудинное расположение зоба; нарушения ССС, резкий зобогенный эффект от мерказолила, беременность, детский возраст.

Возможные послеоперационные осложнения

Рецидив тиреотоксикоза – в 10% случаев; гипопаратиреоз – 1%; повреждение возвратного нерва – 1%; келоидные рубцы и нагноение. РЙТ-терапия: часто применяемый способ лечения. Он не требует больших затрат, неинвазивный, не дает осложнений, характерных для послеоперационных состояний.

Показания к РЙТ

Рецидив после операции; невозможность консервативного лечения; нарушения ССС. Противопоказания – гестация и лактация.

Суть метода в том, что радиоактивный йод (I 131) при введении в организм накапливается в клетках ЩЖ, где затем постепенно распадается и локально облучает и разрушает пораженные тиреоциты.

Процесс лечения только стационарный. После РЙТ за 4-6 месяцев наступает гипотиреоз, при котором пожизненно назначается ГЗТ. Лечение тиреотоксического криза: усиленное лечение большими дозами тиреостатиков (чаще всего пропилтиоурацилом). Дополнительно назначаются ГКС, b-адреноблокаторы, инфузионная терапия, плазмаферез.

Прогноз и профилактика

Прогноз при адекватности терапии хороший. У больных размеры сердца нормализуются, восстанавливается синусовый ритм.

Профилактика базедова болезнь не профилактируется. Но рекомендуется при ДТЗ не загорать, не принимать препараты йода, проводить санацию очагов хронической инфекции, общеукрепляющее лечение.

При плохой наследственности под наблюдением эндокринолога находятся все члены семьи. Контроль после лечения: в первые полгода 1 раз в 3 месяца, затем в течение 2 лет – каждые полгода; в последующем – обследование раз в год.